Язвенный колит

Болезни органов пищеварения

Язвенный колит — хроническое язвенно-воспалительное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся чаще всего кровавой диареей. Могут наблюдаться внекишечные симптомы, особенно артрит. Долгосрочный риск развития рака толстой кишки высокий. Диагноз устанавливается при колоноскопии. Лечение включает 5-АСК, глюкокортикоиды, иммуномодуляторы, антицитокины, антибиотики и иногда хирургическое лечение.

Патофизиология

Язвенный колит (ЯК) обычно начинается с прямой кишки. Заболевание может ограничиться только прямой кишкой (язвенный проктит) или прогрессировать в проксимальном направлении, иногда вовлекая в процесс всю толстую кишку. Редко поражается сразу вся толстая кишка.

Воспаление при ЯК захватывает слизистую оболочку и подслизистый слой, и между нормальной и пораженной тканью сохраняется четкая граница. Только в тяжелых случаях в процесс вовлекается мышечный слой. На ранних стадиях слизистая оболочка выглядит эритематозной, мелко гранулированной и рыхлой с потерей нормального сосудистого рисунка и часто с беспорядочными зонами геморрагий. Большие изъязвления слизистой оболочки с обильным гнойным экссудатом характеризуют тяжелое течение заболевания. Островки относительно нормальной или гиперпластической воспаленной слизистой оболочки (псевдополипы) выступают над зонами изъязвленной слизистой оболочки. Образования свищей и абсцессов не наблюдается.

Фульминантный колит развивается в случае трансмурального изъязвления, при котором развиваются локальный илеус и перитонит. В течение периода от нескольких часов до нескольких дней толстая кишка теряет мышечный тонус и начинает дилатироваться.

Токсический мегаколон (или токсическая дилатация) относится к экстренной патологии, при которой тяжелое трансмуральное воспаление приводит к дилатации толстой кишки и иногда перфорации. Это чаще всего возникает, когда поперечный диаметр толстой кишки превышает 6 см в период обострения. Такое состояние обычно наступает спонтанно в течение очень тяжелого колита, но может быть спровоцировано опиатами или антихолинергическими антидиарейными препаратами. Перфорация толстой кишки значительно увеличивает летальность.

Симптомы и признаки язвенного колита

Кровавая диарея различной интенсивности и продолжительности чередуется с бессимптомными интервалами. Обычно обострение начинается остро с частых позывов на дефекацию, умеренных схваткообразных болей в нижних отделах живота, обнаруживаются кровь и слизь в стуле. Некоторые случаи развиваются после инфекций (напр., амебиаз, бактериальная дизентерия).

Если изъязвление ограничено ректосигмоидным отделом, стул может быть нормальным, плотным и сухим, но между дефекациями из прямой кишки может выделяться слизь с примесью эритроцитов и лейкоцитов. Общие симптомы отсутствуют или умеренные. Если изъязвление прогрессирует в проксимальном направлении, стул становится более жидким и учащается до 10 раз в день и более с тяжелыми спастическими болями и беспокоящими пациента тенезмами, в том числе ночью. Стул может быть водянистым и содержать слизь и часто состоит почти полностью из крови и гноя. В тяжелых случаях в течение нескольких часов пациенты могут терять много крови, требующей срочного переливания.

Фульминантный колит проявляется внезапной сильной диарей, лихорадкой до 40 "С, абдоминальной болью, признаками перитонита (напр., защитное напряжение, перитонеальные симптомы) и тяжелой токсемией.

Общие симптомы более характерны для тяжелого ЯК и включают недомогание, лихорадку, анемию, анорексию и потерю веса. Внекишечные проявления (особенно со стороны суставов и кожи) имеют место всегда при наличии общих симптомов.

Диагностика

Начальные проявления. Диагноз предполагается при развитии типичных симптомов и признаков, особенно если заболевание сопровождается внекишечными проявлениями или аналогичными приступами в анамнезе. ЯК следует дифференцировать с болезнью Крона и с другими причинами острого колита (напр., инфекция; у пожилых пациентов ишемия).

У всех пациентов необходимо исследовать стул на кишечные болезнетворные инфекции, и обязательно должна быть исключена Entamoeba histolytica исследованиями стула сразу после опорожнения. В случае подозрения на амебиаз у прибывших из эпидемиологических районов должны быть проведены исследования серологических титров и биоптатов. При предшествующем применении антибиотиков или недавней госпитализации необходимо выполнить исследования стула на токсин Clostridium difficile. Пациенты групп риска должны быть обследованы на ВИЧ, гонорею, вирус герпеса, хламидии и амебиаз. У пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты, следует исключить оппортунистические инфекции (напр., цитомегаловирус, Mycobacterium avium-intracellulare) или саркому Капоши. Развитие колита возможно у женщин, использующих пероральные противозачаточные средства; такой колит обычно разрешается спонтанно после исключения гормональной терапии.

Должна быть выполнена сигмоскопия; это исследование позволяет визуально подтвердить колит и непосредственно провести забор культуры для бактериологического посева и микроскопической оценки, а также для биопсии пораженных областей. Однако и визуальный осмотр, и биопсия могут быть неинформативными при постановке диагноза, поскольку похожие поражения встречаются при различных типах колита. Тяжелые перианаль- ные поражения, нарушение функции прямой кишки, отсутствие кровотечения и асимметричное или сегментарное поражение толстой кишки указывают на болезнь Крона, а не на ЯК. Не следует сразу выполнять колоноско- пию; она должна быть выполнена по показаниям в случае распространения воспаления на проксимальные отделы кишки вне досягаемости сигмоскопа.

Необходимо выполнить лабораторные исследования с целью выявления анемии, гипоальбуминемии и нарушений электролитного баланса. Функциональные печеночные тесты позволяют выявить повышение уровня щелочной фосфатазы и γ-глютамилтранспептидазы, которые предполагают возможное развитие первичного склерозирующего холангита. Перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела являются относительно специфическими (60—70 %) для ЯК. Антитела анти-Saccharomy cescerevisiae являются относительно специфичными для болезни Крона. Однако данные тесты определенно не дифференцируют эти два заболевания и не рекомендуются для рутинной диагностики.

Рентгенологические исследования не являются диагностическими, но иногда позволяют выявить нарушения. Обычная рентгенография брюшной полости может визуализировать отек слизистой оболочки, утрату гаустрации и отсутствие сформированного стула в пораженной кишке. Ирригоскопия указывает на аналогичные изменения, но более четко, и может также демонстрировать изъязвления, но она не должна выполняться в остром периоде заболевания. Укороченная, ригидная толстая кишка с атрофичной или псевдо-полипозной слизистой оболочкой часто наблюдается после нескольких лет заболевания. Рентгенологические признаки «отпечаток большого пальца» и сегментарное поражение в большей степени указывают на ишемию кишечника или, возможно, колит Крона, чем на ЯК.

Рецидивирующие симптомы. Пациенты с установленным диагнозом заболевания и рецидивом типичных симптомов должны быть обследованы, но не всегда требуется широкое исследование. В зависимости от продолжительности и тяжести симптомов могут быть выполнены сигмоскопия или колоноскопия и общий анализ крови. Следует провести бактериологические исследования стула на микрофлору, яйца и паразиты и исследования на токсин С.difficileв случае атипичных признаков рецидива или усиления симптомов после пролонгированной ремиссии, в период инфекционного заболевания, после применения антибиотиков или если имеется клиническое подозрение на заболевание.

Фульминантные симптомы. Пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании в случае тяжелых острых обострений. Необходимо выполнить рентгенографию брюшной полости в положении на спине и в вертикальном положении тела; при этом можно выявить мегаколон или скопившийся внутри просвета газ, полностью заполняющий по всей длине паралитический сегмент толстой кишки как результат утраты мышечного тонуса. От выполнения колоноскопии и ирригоскопии следует воздержаться ввиду риска перфорации. Необходимо выполнить общий анализ крови, определить СОЭ, электролиты, ПВ, ЧТВ, группу крови и перекрестную пробу на совместимость.

Пациент должен находиться под наблюдением из-за возможности развития перитонита или перфорации. Появление при перкуссии симптома «исчезновения печеночной тупости» может быть первым клиническим признаком свободной перфорации, особенно у пациентов, у которых абдоминальные симптомы могут быть не выражены из-за применения высоких доз глюкокортикоидов. Рентгенографию брюшной полости следует выполнять каждые 1 или 2 дня для контроля расширения толстой кишки, газа внутри ее просвета, а также обнаружения свободного воздуха в брюшной полости.

Прогноз

Обычно ЯК протекает хронически с рецидивами обострений и ремиссиями. Приблизительно у 10 % пациентов первые атаки заболевания развиваются остро с массивным кровотечением, перфорацией или сепсисом и токсемией. Полная регенерация после единственного эпизода наблюдается у 10%.

У пациентов с локализованным язвенным проктитом прогноз более благоприятный. Тяжелые системные проявления, интоксикационные осложнения и неопластическое перерождение маловероятны, и в отдаленном периоде распространение заболевания наблюдается приблизительно только у 20—30 % пациентов. Хирургическое вмешательство требуется редко, а продолжительность жизни — в пределах статистической нормы. Течение заболевания, однако, может оказаться упорным и мало восприимчивым к лечению. Кроме того, так как распространенная форма ЯК может начаться с прямой кишки и прогрессировать проксимально, проктит нельзя рассматривать как ограниченный процесс в течение более 6 месяцев. Ограниченный процесс, который позже прогрессирует, является часто более тяжелым и более интолерантным к лечению.

Рак толстой кишки. Риск развития рака толстой кишки пропорционален продолжительности болезни и протяженности поражения толстой кишки, но не обязательно активности заболевания. Рак обычно начинает проявляться через 7 лет после начала болезни у пациентов с распространенным колитом. Общая вероятность рака — приблизительно 3 % через 15 лет от начала болезни, 5 % — через 20 лет и 9 % — через 25 лет, при этом ежегодно риск рака возрастает приблизительно на 0,5—1 % после 10 лет заболевания. Скорее всего, риск развития рака среди пациентов, страдающих колитом с детства, отсутствует, несмотря на более продолжительный период заболевания.

Регулярное колоноскопическое наблюдение, предпочтительно в период ремиссии, показано пациентам с продолжительностью заболевания более 8—10 лет (за исключением изолированного проктита). Эндоскопическая биопсия должна выполняться через каждые 10 см по всей длине толстой кишки. Любая степень установленной дисплазии в пределах пораженной колитом области склонна к прогрессированию к более выраженной неоплазии и даже раку и является строгим показанием для тотальной колэктомии; если дисплазия строго ограничена отдельной зоной, полному удалению подлежит полип. Важно дифференцировать установленную неопластическую дисплазию от реактивной или вторично регенеративной атипии при воспалении. Однако если дисплазия четко определена, задержка с колэктомией в пользу дальнейшего наблюдения является рискованной стратегией. Псевдополипы не имеют никакого прогностического значения, но могут быть трудными в дифференциальной диагностике с неопластическими полипами; таким образом, любой подозрительный полип подлежит эксцизионной биопсии.

Оптимальная частота колоноскопического наблюдения не определена, но некоторые авторы рекомендуют исследование каждые 2 года в течение 2 десятилетий заболевания и затем ежегодно.

Долгосрочное выживание после установленного диагноза рака, связанного с колитом, составляет приблизительно 50 %, что сопоставимо в целом с колоректальным раком в общей популяции.

Лечение

Общее лечение. Исключение сырых фруктов и овощей ограничивает травматизацию воспаленной слизистой оболочки толстой кишки и может уменьшать симптомы. Исключение из пищи молока может быть эффективным, но не должно быть продолжено в случае отсутствия эффекта. Лоперамид перорально 2,0 мг 2—4 раза в день показан при относительно умеренной диарее; более высокие дозы для перорального приема (4 мг утром и 2 мг после каждого испражнения) могут потребоваться при более интенсивной диарее. Антидиарейные препараты должны использоваться с чрезвычайной осторожностью в тяжелых случаях, потому что они могут ускорить развитие токсической дилатации.

Поражения левого фланга толстой кишки. Для лечения пациентов с проктитом или колитом, распространяющимся проксимально не выше селезеночного угла, используются клизмы с 5-аминосалициловой кислотой (5-АСК, месаламин) один или 2 раза в день в зависимости от тяжести процесса. Свечи эффективны при более дистальном поражении и обычно пациенты отдают им предпочтение. Клизмы с глюкокортикоидами и будесонидом менее эффективны, но также должны использоваться, если лечение с 5-АСК неэффективно и толерантно. При достижении ремиссии дозировка медленно снижается до поддерживающего уровня.

Теоретически продолжение перорального приема 5-АСК может быть эффективным в уменьшении вероятности распространения заболевания на проксимальные отделы толстой кишки.

Умеренное или распространенное поражение. Пациентам с воспалением, распространяющимся проксимальнее селезеночного угла или всего левого фланга, нечувствительным к препаратам местного действия, следует назначать пероральный прием 5-АСК в дополнение к клизмам с 5-АСК. Высокие дозы глюкокортикоидов добавляются при более тяжелых проявлениях; спустя 1—2 недели ежедневная доза уменьшается примерно на 5—10 мг каждую неделю.

Тяжелое течение заболевания. Пациентов с кровавым стулом чаще 10 раз в день, тахикардией, высокой температурой и сильной абдоминальной болью необходимо госпитализировать для проведения внутривенного лечения высокими дозами глюкокортикоидов. Лечение 5-АСК может быть продолжено. Необходимо внутривенное переливание жидкостей при обезвоживании и анемии. Пациенты должны быть под наблюдением для контроля развития токсического мегаколона. Парентеральное повышенное питание иногда используется в качестве пищевой поддержки, но оно не имеет никакого значения в качестве первичной терапии; пациенты, у которых нет интолерантности к пище, должны питаться перорально.

Пациентам, у которых отсутствует эффект лечения в течение 3—7 дней, показано внутривенное введение циклоспоринов или хирургическое лечение. При эффективности лечения пациенты переводятся в течение приблизительно одной недели на пероральный прием преднизолона по 60 мг 1 раз в день, при этом, в зависимости от клинического эффекта, доза может быть постепенно уменьшена при переводе на амбулаторное лечение.

Фульминантный колит. При развитии фульминантного колита или при подозрении на токсический мегаколон:

1) исключаются все антидиарейные препараты;

2) запрещается прием пищи и выполняется кишечная интубация длинным зондом с периодической аспирацией;

3) назначается активное внутривенное переливание жидкостей и электролитов, в том числе 0,9 % раствор NaCI и хлорид калия; при необходимости переливание крови;

4) назначаются внутривенно высокие дозы глюкокортикоидов и (5) антибиотики (напр., метронидазол 500 мг внутривенно каждые 8 часов и ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 часов).

Пациента необходимо переворачивать в кровати и менять положение с поворотом на живот каждые 2—3 часа с целью перераспределения газа по толстой кишке и предотвращения прогрессирования вздутия. Может быть также эффективным введение мягкой ректальной трубки, но манипуляцию следует проводить чрезвычайно осторожно, чтобы не вызвать перфорацию кишки.

Если интенсивная терапия не приводит к существенному улучшению в течение 24—48 часов, необходимо хиругическое лечение; в противном случае пациент может погибнуть от сепсиса в результате перфорации.

Поддерживающая терапия. После эффективного лечения обострения доза глюкокортикоидов снижается и в зависимости от клинического эффекта отменяется; они неэффективны в качестве поддерживающей терапии. Пациенты должны принимать 5-АСК перорально или ректально в зависимости от локализации процесса, так как прерывание поддерживающей терапии часто приводит к рецидиву заболевания. Интервалы между ректальным введением препарата могут быть постепенно увеличены до 1 раза в 2-3 дня.

Пациентов, которым нельзя отменить глюкокортикоиды, следует перевести на азатиоприн или 6-меркаптопурин.

Хирургическое лечение. Почти 1/3 пациентов с распространенным ЯК в конечном итоге нуждаются в хирургическом лечении. Тотальная колэктомия является методом излечения: продолжительность жизни и качество жизни восстанавливаются до статистической нормы, заболевание не рецидивирует (в отличие от болезни Крона) и устраняется риск развития рака толстой кишки.

Экстренная колэктомия показана при массивном кровотечении, фульминантном токсическом колите или перфорации. Субтотальная колэктомия с илеостомией и ушиванием ректосигмоидного конца кишки или выведением свища являются обычными процедурами выбора, так как чаще всего пациенты, находящиеся в критическом состоянии, не смогут перенести более обширное вмешательство. Ректосигмоидный свищ может быть позднее по показаниям закрыт или использован для формирования илеоректального анастомоза с изолированной петлей. Непораженный участок прямой кишки нельзя оставлять неопределенно долго без контроля из-за риска активации заболевания и злокачественного перерождения.

Элективное хирургическое вмешательство показано при высокой степени слизистой дисплазии, подтвержденной двумя патологами, явном раке, клинически выраженной стриктуре всей кишки, замедлении роста у детей или, чаще всего, тяжелом хроническом течении заболевания, приводящего к инвалидности или зависимости от глюкокортикоидов. Иногда тяжелые, связанные с колитом, внекишечные проявления (напр., гангренозная пиодермия) также являются показанием к хирургическому лечению. Элективная процедура выбора у пациентов с нормальной функцией сфинктера заключается в восстановительной проктоколэктомии с наложением илеоректального анастомоза. Эта операция создает кишечный резервуар в тазу или мешок из дистального отрезка подвздошной кишки, которая соединена с задним проходом. Неповрежденный сфинктер сохраняет запирательную функцию, обычно с 8—10 испражнениями в день. Воспаление созданного мешка является следствием воспалительной реакции, наблюдающейся после этого вмешательства приблизительно у 50 % пациентов. Это, как считают, связано с избыточным бактериальным ростом и подлежит антибактериальному лечению (напр., хинолоны). Пробиотики обладают протективными свойствами. Большинство случаев воспаления мешка хорошо поддается лечению, но в 5—10 % случаев наблюдается отсутствие эффекта из-за интолерантности к медикаментозной терапии. Альтернативные хирургические методы включают илеостомию с кишечным резервуаром (по Коек) или, чаще, традиционную илеостомию (по Brooke).

Физические и психологические проблемы, связанные с любым способом резекции толстой кишки, должны быть разрешены, и необходимо проявить заботу, чтобы быть уверенным, что пациент выполняет все рекомендации и получает психологическую поддержку, являющуюся необходимой до и после операции.