Неалкогольный стеатогепатит

Заболевания печени и желчевыводящих путей

Неалкогольный стеатогепатит—синдром, который развивается у пациентов, не злоупотребляющих алкоголем, и включает повреждение печени, которое гистологически не отличается от алкогольного гепатита. Он развивается чаще всего у женщин средних лет с повышенной массой тела и повышением уровня глюкозы и липидов крови.

Патогенез до конца не изучен, но, скорее всего, связан с инсулинорезистентностью (например, у тучных больных или при метаболическом синдроме). В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Лабораторные данные указывают на повышение уровней аминотрансфераз. Диагноз должен быть подтвержден биопсией. Лечение включает устранение факторов риска и причин.

Неалкогольный стеатогепатит (NASH) диагностируется чаще всего у женщин в возрасте от 40 до 60 лет, многие из которых страдают ожирением, сахарным диабетом II типа или гиперлипидемией, но может встречаться во всех возрастных группах и у обоих полов.

Патофизиология включает жировую дегенерацию (стеатоз), воспаление и иногда фиброз. Стеатоз развивается в результате накопления в печени триглицеридов. Возможные механизмы развития стеатоза включают снижение синтеза липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и увеличенный синтез триглице- ридов (возможно, из-за угнетения процесса окисления жирных кислот или увеличения поступления свободных жирных кислот в печень). Воспаление развивается из-за повреждений, вызванных процессами перекисного окисления липидов мембран клеток. Эти изменения могут вызывать образование печеночных звездчатых клеток, приводя к фиброзу. В дальнейшем стеатогепатит может трансформироваться в цирроз печени с развитием портальной гипертензии.

В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно. Однако у некоторых пациентов наблюдаются утомляемость, недомогание или дискомфорт в правом верхнем отделе живота. Гепатомегалия развивается приблизительно у 75 % пациентов. При распространенном фиброзе печени может развиться спленомегалия, которая обычно является первым симптомом портальной гипертензии. Развитие цирроза печени в результате неалкогольного стеатогепатита часто протекает бессимптомно в отсутствие классических признаков хронического заболевания печени.

Диагностика

Наиболее частым отклонением в лабораторных анализах является повышение уровня аминотрансфераз. В отличие от алкогольной болезни печени, соотношение АСТ/АЛТ у пациентов с неалкогольным стеатозом печени обычно менее 1. Иногда повышаются уровни щелочной фосфатазы и гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ). Гипербилирубинемия, пролонгация ПВ и гипоальбуминемия наблюдаются редко.

Для постановки диагноза важно свидетельство (анамнез, друзья и родственники), подтверждающее отсутствие злоупотребления алкоголем (например, < 20 г/сутки). Серологические исследования должны подтвердить отсутствие инфекционного гепатита В и С (т. е. тесты на поверхностный антиген вируса гепатита В и антитела к вирусу гепатита С должны быть отрицательными). При биопсии печени должны быть изменения, подобные алкогольному гепатиту, обычно включающие большие жировые включения (макровезикулярная жировая инфильтрация). Показаниями для биопсии печени служат также необъяснимые признаки портальной гипертензии (спленомегалия или цитопения) и необъяснимое повышение уровня аминтотрансфераз, которые сохраняются более 6 месяцев у пациентов с сахарным диабетом, ожирением или гиперлипидемией. Инструментальные исследования, включающие ультрасонографию, КТ и особенно МРТ, могут идентифицировать стеатоз печени. Однако эти исследования не могут выявить воспаление, характерное для неалкогольного стеатогепатита, и помочь в дифференциальной диагностике с другими формами стеатоза печени.

Прогноз и лечение

Прогноз заболевания спорный, как правило, благоприятный, у большинства пациентов не развивается печеночная недостаточность или цирроз печени. Однако некоторые лекарственные препараты (например, цитостатики) и метаболические нарушения ассоциированы с ускорением развития неалкогольного стеатогепатита.

Единственная общепринятая концепция лечения состоит в устранении потенциальных причин и факторов риска. Такой подход может включать прекращение приема лекарственных препаратов или токсичных веществ, снижение массы тела и лечение гиперлипидемии и гипергликемии. Эффективность многих других методов лечения (например, урсодезоксихолевая кислота, витамин Е, метронидазол, метформин, бетаин, глюкагон, инфузии глутамина) нуждается в дальнейших исследованиях.