Подход к пациенту с заболеванием печени

Заболевания печени и желчевыводящих путей

Печень является самым сложным в плане метаболизма органом. Гепатоциты (клетки печеночной паренхимы) выполняют метаболические функции печени: образование и выделение желчи; регуляцию углеводного гомеостаза; синтез липидов и секрецию в плазму крови липопротеинов; регуляцию обмена холестерина; образование мочевины, альбумина сыворотки крови, факторов свертывания, энзимов и многих других различных белков; метаболизм и детоксикацию лекарственных веществ и других чужеродных субстанций.

На клеточном уровне портальные триады состоят из расположенных рядом и параллельно друг другу концевых ветвей билиарных протоков, воротной вены и печеночной артерии, окаймляющих гепатоциты (см. рис. 1). Терминальные ветви печеночных вен располагаются в центре печеночных долек. Так как кровь поступает из портальной триады мимо гепатоцитов и собирается в венозные ветви в центре дольки, именно центр является наиболее чувствительной к ишемии областью.

Заболевания печени могут служить результатом различных воздействий, включающих инфекции, лекарственные вещества, токсины, ишемию и аутоиммунные поражения. Иногда заболевания печени развиваются вследствие оперативных вмешательств (см. вставку 1). Большинство поражений печени — следствие гепатоцеллюлярных повреждений и некроза, что приводит к патологическим изменениям различных лабораторных тестов и появлению характерных симптомов. Симптомы могут быть проявлением либо собственно заболеваний печени (например, желтуха при остром гепатите), либо их осложнений (например, острое желудочно-кишечное кровотечение вследствие цирроза печени и портальной гипертензии).

Рис. 1. Структура печени. Печень состоит из долек с проходящей в центре терминальной ветвью печеночной вены. Между дольками расположены портальные триады. Каждая триада состоит из ветвей желчных протоков, портальной вены и печеночной артерии.

struktura pecheni


Вставка 1. Послеоперационная дисфункция печени

Незначительная дисфункция печени иногда возникает после больших хирургических вмешательств даже в отсутствие анамнестических данных о заболевании печени. Обычно это служит результатом ишемии печени или не вполне понятных эффектов анестезии. Пациенты с сопутствующими, но компенсированными заболеваниями печени (например, цирроз с нормальной функцией печени) обычно переносят операцию хорошо. Однако хирургическое вмешательство может привести к ухудшению течения некоторых сопутствующих заболеваний печени; например, лапаротомия может вызвать острую печеночную недостаточность у пациентов с вирусным или алкогольным гепатитом.

Послеоперационная желтуха. Диагностика послеоперационной желтухи требует проведения лабораторных печеночных тестов. Время появления симптомов также способствует установлению правильного диагноза.

Мультифакторные смешанные гипербилирубинемии, возникающие при повышенном образовании билирубина и снижении печеночного фклиренса, чаще всего являются главной причиной послеоперационной желтухи. Обычно они наблюдаются после больших хирургических вмешательств или травм, требующих объемных трансфузий. Гемолиз, сепсис, резорбция гематомы и переливание крови способствуют увеличению образования билирубина; одновременно с этим гипоксемия, ишемия печени и другие неблагоприятные факторы ухудшают печеночную функцию. Данное состояние обычно сохраняется несколько дней после операции. Печеночная недостаточность развивается редко, гипербилирубинемия обычно разрешается медленно, но полностью. С помощью лабораторных печеночных тестов чаще всего можно дифференцировать многофакторные смешанные гипербилирубинемии от гепатитов; при мультифакторной смешанной гипербилирубинемии наблюдается выраженное повышение уровня билирубина с незначительным повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. При гепатитах уровень аминотрансфераз обычно очень высокий.

Ишемические послеоперационные «гепатиты» являются результатом недостаточной печеночной перфузии, но не воспаления. Причиной этого служит транзиторная интраоперационная гипо- тензия или гипоксия. Обычно уровни аминтрансфераз повышаются быстро (чаше всего > 1000 Ед/л), но уровень билирубина повышен незначительно. Ишемические гепатиты обычно проявляются и разрешаются в течение нескольких дней после операции.

Галотан-индуцированные гепатиты являются результатом применения во время анестезии галотана или аналогичных препаратов. Данное состояние обычно развивается в течение 2 недель и часто является причиной лихорадки, иногда сопровождается кожной сыпью и эозинофилией.

Истинный послеоперационный гепатит является в настоящее время редкостью. Это происходит главным образом в результате передачи вируса гепатита С во время переливания крови.

Послеоперационный холестаз. Основной причиной послеоперационного холестаза является билиарная обструкция, связанная с интраабдоминальными осложнениями или приемом лекарственных препаратов в послеоперационном периоде. Внутрипеченочный холестаз время от времени развивается после обширных хирургических вмешательств, особенно после абдоминальных или сердечно-сосудистых (доброкачественный послеоперационный внутрипеченочный холестаз). Патогенез его неизвестен, но состояние пациента обычно разрешается медленно и спонтанно. Иногда послеоперационный холестаз является результатом острого бескаменного холецистита или панкреатита.

Печень обладает способностью к регенерации, даже обширные участки некроза могут полностью замещаться здоровой тканью, например при остром вирусном гепатите. Неполная регенерация и фиброз могут быть следствием нарушения межклеточных связей внутри долек или менее выраженных, но продолжающихся повреждений.

Специфические заболевания вовлекают определенные участки гепатобилиарной системы (например, острый вирусный гепатит проявляется гепатоцеллюлярными повреждениями; первичный билиарный цирроз — нарушением билиарной секреции; цирроз — фиброзом печени и, в конечном счете, портальной гипертензией). Симптомы, клинические признаки и характер изменений лабораторных показателей определяются тем, какая часть гепатобилиарной системы поражена. Некоторые заболевания (например, тяжелые алкогольные поражения печени) вовлекают различные структуры печени, в результате чего возникает комбинация определенных симптомов и изменений лабораторных показателей.

Прогноз серьезных осложнений у пожилых людей хуже из-за снижения способности переносить тяжелый физиологический стресс и интоксикацию.

Анамнез

Неспецифические симптомы включают быструю утомляемость, анорексию, тошноту и иногда рвоту, особенно при тяжелых формах заболевания. Жирный стул (стеаторея) может наблюдаться в случае холестаза и недостаточного поступления желчи в кишечник. При вирусном или алкогольном гепатите возможна лихорадка.

Желтуха, возникающая при гепатоцеллюлярной дисфункции и холестатических нарушениях, является наиболее специфическим симптомом. Она часто сопровождается потемнением мочи и обесцвечением стула. Боль в правом верхнем подреберье при заболеваниях печени обычно связана с растяжением или воспалением печеночной капсулы (например, при венозном застое, воспалении или опухоли). Иногда у пациентов развивается эректильная дисфункция и феминизация, что может быть скорее результатом употребления алкоголя, а не самого заболевания печени.

Факторы риска заболеваний печени включают употребление алкоголя, некоторых препаратов, лекарственных (рецептурных и безрецептурных), растительного происхождения и других гепатотоксичных. Факторы риска развития гепатита включают эти воздействия, а также инфекционные агенты, прием в пищу ракообразных моллюсков, уколы иглой, парентеральное введение лекарственных средств, татуировку, бодипирсинг и, особенно до 1992 года, переливание крови. Семейный анамнез может помочь выявлению таких заболеваний, как гемохроматоз, болезнь Вильсона и недостаточность α1-антитрипсина.

Физикальное обследование

Патологические изменения, выявляемые при физикальном обследовании, обычно развиваются на поздних стадиях заболевания.

Патологические изменения печени

Пальпация может выявить гепатомегалию (увеличение печени), что может указывать на острый гепатит, жировой гепатоз, алкогольное поражение печени, венозный застой, кровоизлияние (в кисту или паренхиму печени), метастаз в печень или билиарную обструкцию. Пальпируемые образования предполагают наличие злокачественной опухоли. При циррозах печень плотная, неправильной формы с неровными краями; отдельные узлы пальпируются редко.

Болезненность при пальпации отмечается при острых гепатитах, венозном застое, кровотечении и раке. При беспокойном поведении пациента болезненность печени может усиливаться. Истинная болезненность печени лучше всего выявляется перкуссией или надавливанием на реберную дугу, что иногда симулирует перитонит.

Обнаружение при аускультации шума трения над печенью, несмотря на редкость симптома, предполагает опухоль.

Другие патологические изменения

Вздутие живота, мигрирующее притупление и баллотирование предполагают асцит. Визуально расширенные вены живота и спленомегалия могут указывать на портальную гипертензию. «Хлопающий» тремор, сонливость, спутанность сознания и печеночный запах изо рта указывают на печеночную энцефалопатию. Внешний облик пациента с циррозом печени (т. е. истощенные конечности, увеличение живота) нередко указывает на позднюю стадию заболевания. У мужчин нередко обнаруживаются атрофия яичек, гинекомастия; эректильная дисфункция и феминизация являются общими симптомами нарушения функции печени при злоупотреблении алкоголем и в некоторой степени алкогольного цирроза печени.

Кожные патологические изменения включают звездчатые ангиомы (сосудистые звездочки) и ладонную эритему. У пациентов с циррозом симптом «барабанных палочек» может указывать на выраженное портокавальное шунтирование. Темная пигментация кожи, экскориации из-за постоянного зуда и подкожные отложения жиров (ксантелазмы или ксантомы) могут указывать на хронический хо- лестаз. Серый или бронзовый цвет кожи указывает на гемохроматоз с отложением железа и меланина.